Del nervio montado a la contractura

Muchos son los pacientes que cuando van al médico o al fisioterapeuta por dolor en la zona del trapecio superior (o zona de la primera costilla para los que prefieren huesos) u otras partes les comentan que "tienen una contractura".

Ahora bien: ¿Que podemos hacer con una contractura? Primero tendríamos que saber lo que es:

Busco en google "diccionario medico" (a fecha de hoy, quizás mañana tengamos mejores definiciones).

Si nos vamos al primer diccionario medico que encontramos:
Podemos saber que las personas con "lumbago" también tienen "contracturas" Pero seguimos sin saber que es una contractura.

Un segundo diccionario médico online me remite a la wikipedia en inglés: Uf, creo que mi paciente no estaba tan grave. A menudo no tiene el cuello en una posición tan rígida que necesite intervención quirúrgica. Ni tenia espasticidad.

Al tercer diccionario no consigo encontrar la palabra en cuestión. Tampoco me entretengo mucho.

Voy acercándome. Aquí aparece una definición que de forma muy ambigua podría relacionar con mi paciente: "Puede ser debida a un estímulo irritativo por encima de la neurona o a un desequilibrio funcional entre dos grupos musculares antagónicos." ¿Por encima de qué neurona? (me lo imagino, pero no parece ser una definición muy acertada". También veo: "Contractura dolorosa", que es "la que se acompaña de dolor". Perfecto, al menos se acerca un poco al tipo de paciente con dolor cervical (o con "lumbago" ;)). Pero al mío no lo veo tan retraído, solo se queja de "dolor en el trapecio".

Sigo buscando, puesto que no consigo identificar ninguna definición que encaje a mi paciente: En este, aparece "Contracción involuntaria, duradera o permanente, de uno o más grupos musculares, que mantiene la parte respectiva en posición viciosa, difícil o imposible de corregir por movimientos pasivos." No puede ser mi paciente.

Aquí no aparece.

I para no perder más tiempo me voy al DeCS, y sí, aparece la definición, dentro de enfermedades neuromusculares. Por cierto, su definición me resulta familiar, por lo de la irritacón de la neurona. Por lo menos aquí citan la fuente, que los de la Clínica Univ. Navarra no. Igual el diccionario Espasa lo copió de ellos.

El DeCS, para quien no lo sepa es un vocabulario estructurado desarrollado a partir del MeSH, donde también aparece el término.

Vamos, voy a probar suerte al pubmed:
"contracture"[MeSH Terms]
"contracture"[MeSH Terms] AND "cervical pain"[Title/Abstract]
"contracture"[Title/Abstract] AND "cervical pain"[Title/Abstract]
"contracture"[Title/Abstract] AND cervical [Title/Abstract] AND pain [Title/Abstract]

No hay suerte. Con mucho respeto a los que sufren contractura isquémica de Volkmann, Dupuytren o consecuencias de la espasticidad, puede que tener "una contractura" en algunos casos sea como tener "la pasa". Sí, sí. Aquello de cuando duele la barriga.

De moment, ho tenim: Accès a revistes biomèdiques

El Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya ha tancat un contracte amb la Universitat de Girona perque els seus col·legiats puguin utilitzar la biblioteca. Molts dels col·legiats poden pensar "ah, sí. Ara es fa fisioteràpia, no?" Bé, de fet, la informació facilitada per la UdG i el col·legi no cita en cap moment la biblioteca de la escola de fisioteràpia Garbí (centre privat, adscrit a la UdG). Però de fet, tan si ens podem passejar per la biblioteca de l'escola en qüestió o no, hi ha quelcom que supera qualsevol espectativa presencial: L'accés als recursos digitals des de casa.

Hi ha un catàleg molt ampli de revistes biomèdiques al qual podem tenir accés, entre les que es troben la Manual Therapy (ja comentada), Physiotherapy, Physical Therapy in sport, Advances in physiotherapy... i altres també relacionades amb la nostra professió (temàtica de neurologia, biomecànica, fisiologia...).

Si us heu fixat, al títol d'aquesta entrada diu: "De moment, ho tenim". Bé, això és: De moment. El Col·legi ha contractat un servei per als seus col·legiats on de moment gaudeixen de l'accés als recursos digitals des de casa. Tot i això, el personal de la biblioteca va comentar que potser ens el retiraven (???). Espero que no passi, ja que donada la naturalesa demogràfica i geogràfica de les comarques de Girona, aquest és un dels serveis que més útils poden ser als col·legiats. Som molts els col·legiats que no vivim ni treballem a Girona ciutat, però que podem apropar-nos un dia a la biblioteca, donar-nos d'alta i accedir des de casa.

Per accedir des de casa, heu d'anar a la biblioteca un dia (Barri vell, Emili Grahit o Montilivi) amb el vostre carnet de col·legiat. Donar-vos d'alta com a usuaris i donar-vos d'alta a la biblioteca digital. Aprofiteu que val la pena.

Manual Therapy. La revista

He pasado un momentin por el portal de sciencedirect, que edita la revista Manual Therapy y he visto que hoy (a veces cambia) se puede acceder gratis al número actual.

Aunque el título de la revista en cuestión sea Manual Therapy, es una revista que se dedica a tratar temas relevantes sobre el sistema neuromusculoesquelético en general (biomecánica, patología, exploración...), pero evidentemente también sobre el tratamiento manual dirigido a este sistema.

A parte de revisiones y articulos originales, se pueden encontrar lo que ellos llaman "masterclass", artículos didácticos sobre el tratamiento de un tema en concreto, dónde un experto sobre un tema transcribe su experiencia y su apoyo bibliográfico para justificar una terapeutica.

Vamos, si alguien no conoce la revista o la conoce pero tiene problemas por acceder, aquí encontrará el último número con acceso a texto completo (por lo menos hoy) --> editado, se accede al de muestra, a texto completo (1er número del volumen 15). Si por el contrario ya no está disponible, lo podeis comentar y modificaré la entrada.

Citas bibliografia. Estilo Vancouver 2000

Este tema no es fisioterapia, pero a menudo los fisioterapeutas se encuentran con el ejercicio de plasmar su bibliografia en un trabajo para presentar.

No hay mucho que decir de nuevo. Personalmente utilizo esta página como referencia. Si alguien tiene problemas, se le olvida, duda o quiere probarlo, he creado un pequeño programita de ayuda para esta tarea. Un ejercicio mental entretenido, programar.

El programa en cuestión lo podéis descargar aquí. Está en catalán, pero creo que nadie tendrá muchos problemas para usarlo. Descargar, descomprimir los dos archivos y darle al setup. Probado con windows vista. Imagino que con XP también funcionará.

¿¿¿Atrapamientos nerviosos con puntos gatillos miofasciales???

Hace ya un tiempo, en un curso de dolor miofascial apareció una discusión sobre los atrapamientos nerviosos por músculos padecedores de puntos gatillos. La definición de éstos está clara, e incluye una banda tensa de por medio. Travell (1), lo tenía claro: “Cuando un nervio pasa entre las bandas tensas de un músculo, o cuando discurre entre las bandas tensas de un PG y el hueso, la implacable presión ejercida sobre el nervio puede producir neuropraxia (…). A veces existe evidencia EMG de cierta neurotmesis...”. Vamos, así de claro lo tenía yo. De repente, uno de los tutores del curso sentenció por via electrónica que era extremadamente improbable que un músculo provocase un atrapamiento nervioso en este caso. Si esto no era posible, pero la clínica nerviosa podía aparecer en un paciente, me imaginé que podría haber otra explicación: A través de determinadas sustancias químicas??

Actualmente, sobre el medio químico del PGM se ha dado un paso importante, ya que tenemos a Shah (2) que ha utilizado un sistema de microdialisis para analizarlo. Entre las diferentes conclusiones que podemos sacar de sus estudios (y que saca él) es que hay determinadas sustancias relacionadas con la inflamación aumentadas de forma significativa en el medio del PGM. Entre ellas el TNF-α .

Bien, el TNF-α ha considerado también como productor de dolores ciáticos en patología discal. Se ha encontrado en el núcleo pulposo, pero también en el tejido graso epidural que envuelve la raíz nerviosa (3, 4).

Desconozco si la concentración de TNF-a a nivel del músculo es la misma, o la suficiente como para desencadenar un “síndrome de atrapamiento nervioso” a nivel del PGM. He buscado alguna cosa que incluya PGM, TNF-α y neuropatia, pero no he conseguido encontrar nada. Así que lo dejo así, al aire. Esperando a ver si la próxima edición del manual de PGM comenta alguna cosa sobre el tema o no.

Alguien tiene más datos?

1. Travell JG, Simons DG, Simons LS. Dolor y disfunción miofascial, el manual de los puntos gatillo. Vol1. 2ª de. Madrid. Medica Panamericana; 2001.

2. Shah JP, Gilliams EA.Uncovering the biochemical milieu of myofascial trigger points using in vivo microdialysis: An application of muscle pain concepts to myofascial pain syndrome. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2008; 12: 371-384.

3. Genevay S, et al. Elevated Levels of Tumor Necrosis Factor-Alpha in Periradicular Fat Tissue in Patients With Radiculopathy From Herniated Disc. Spine. 2008; 33 (19): 2041-2046.

4. Mulleman D, Mammou S, Griffoul I, Watier H, Goupille P. Pathophysiology of disk-related sciatica. I.-Evidence supporting a chemical component. Joint Bone Spine. 2006; 73: 151-158.

12 Julio, Jornadas sobre dolor crónico. Barcelona

Este pasado sábado se celebraron dichas jornadas. Fue una lástima no contar con Michael Thacker, puesto que aunque hace mucho tiempo que el sistema immunitario y yo tenemos una relación de fisioterapeuta formal, hace algunos años tuve mis momentos immunitarios, con Roitt como libro de cabecera.

Rafa Torres, gran comunicador y maestro del Power Point puso “play” en su magnifica y clásica charla sobre la neurobiología y el modelo biopsicosocial: De aquí hay que sacar un mínimo de conclusiones muy interesantes: El dolor crónico es una entidad patológica en si mismo, hay que ser cuidadosos con la información que se le da al paciente, hay que saber detectar y explicar las situaciones de dolor crónico como lo que son: un problema que requiere un cambio de funcionamiento (y a menudo creencias) por parte del paciente sobretodo.

Linda Knott nos comentó cómo gestionan su área del servicio nacional de salud en el Reino Unido, con acceso directo al fisioterapeuta, con capacidad para detectar posibilidades de patología médica y derivar hacia dónde sea oportuno. La figura de un fisioterapeuta especialista, con capacidad para solicitar pruebas complementarias y derivar al cirujano. No se si, por tratar-se de un país en vías de desarrollo es un modelo que no encaja en nuestro ágil sistema sanitario. El caso es que aquí no funciona igual.

Mientras Dani Jiménez sigue animando a los pacientes a tomar el control de su problema, va y entra el médico de familia (Albert Ledesma): La importancia del diagnóstico en un paciente con dolor crónico. ¿No habíamos quedado que el dolor crónico constituye un diagnóstico en sí mismo? Quizás no tomó apuntes en las dos primeras horas. Quizás, como lo dice un fisioterapeuta no es en el mismo idioma. Vamos: Marear al paciente con pruebas caras, intervenciones y lo que haga falta. Alguna causa habrá. Quizás esta diferencia fue lo que más cabe destacar en el resto de la Jornada: La necesidad de extraer un diagnóstico médico, una patología, un proceso biomédico, contra el abordaje biopsicosocial en un paciente mareado por los profesionales sanitarios, no sanitarios y a menudo por sus mismas creencias.

Así, también tuve esta sensación con la última ponencia, en la que, si hacemos caso del modelo para el dolor crónico presentado por Rafa, podríamos estar confundiendo dolor músculoesquelético crónico con enfermedad músculoesquelética crónica. Pero nunca esta de más unas lecciones de reumatología, puesto que a veces pueden co-existir o existir algunas enfermedades junto con dolor crónico.

Sobre la fibromialgia, se presentaba en la línea del abordaje biopsicosocial, con un modelo de sensibilización central, pero sin olvidar determinados problemas que pueden aparecer en el sistema locomotor: desacondicionamiento y dolor miofascial entre otros.

Quizás, pediría en la segunda entrega, una charla sobre unos claros criterios diagnósticos ante un dolor crónico (como entidad patológica), impartida por un médico (a ser posible, médico de familia), que son los diagnosticadores. Lo tendremos?

Y para hacer un poco de propaganda, dejo la web de Rafa Torres. Predicador profesional del dolor crónico y el modelo biopsicosocial: www.rafaeltorres.net

FRANCIA, IFOMT

Si una cosa tuve clara hasta hace dos días es que cuando buscaba referencias en fisioterapia actualizada, no lo haría en Francia. Un país donde la tradición en fisioterapia pesa (¿pesaba?) más que las ganas de conocer, ampliar las fronteras del saber o simplemente cuestionarse los propios procedimientos.

Gracias a los links enviados por Ramón, tengo ganas hasta de aprender francés i todo. Para los que, como un servidor hace dos días, tengan esta idea de la kine francesa, aquí les dejo este enlace: el blog de la revista Kinésithérapie, de la que Ramón forma parte del comité de publicación. En el podéis seguir las andanzas de Pierre Trudelle, pionero kine-explorador francés más allá de sus fronteras nacionales. Lástima que sólo, leyendo, puedo hacerme ligera idea del contenido. Para el que sepa francés, que disfrute de los vídeos. Mientras, esperaré a nuestro enviado al congreso de la IFOMT.

Nada, nada. Tengo un par de revisiones que me apetecía comentar, pero enfrascado todavía en la viga del reino unido y en otros quehaceres, os dejo con esta entrada (que a lo mejor sorprende a alguien).