lunes, 3 de noviembre de 2008

¿¿¿Atrapamientos nerviosos con puntos gatillos miofasciales???

Hace ya un tiempo, en un curso de dolor miofascial apareció una discusión sobre los atrapamientos nerviosos por músculos padecedores de puntos gatillos. La definición de éstos está clara, e incluye una banda tensa de por medio. Travell (1), lo tenía claro: “Cuando un nervio pasa entre las bandas tensas de un músculo, o cuando discurre entre las bandas tensas de un PG y el hueso, la implacable presión ejercida sobre el nervio puede producir neuropraxia (…). A veces existe evidencia EMG de cierta neurotmesis...”. Vamos, así de claro lo tenía yo. De repente, uno de los tutores del curso sentenció por via electrónica que era extremadamente improbable que un músculo provocase un atrapamiento nervioso en este caso. Si esto no era posible, pero la clínica nerviosa podía aparecer en un paciente, me imaginé que podría haber otra explicación: A través de determinadas sustancias químicas??


Actualmente, sobre el medio químico del PGM se ha dado un paso importante, ya que tenemos a Shah (2) que ha utilizado un sistema de microdialisis para analizarlo. Entre las diferentes conclusiones que podemos sacar de sus estudios (y que saca él) es que hay determinadas sustancias relacionadas con la inflamación aumentadas de forma significativa en el medio del PGM. Entre ellas el TNF-α .


Bien, el TNF-α ha considerado también como productor de dolores ciáticos en patología discal. Se ha encontrado en el núcleo pulposo, pero también en el tejido graso epidural que envuelve la raíz nerviosa (3, 4).


Desconozco si la concentración de TNF-a a nivel del músculo es la misma, o la suficiente como para desencadenar un “síndrome de atrapamiento nervioso” a nivel del PGM. He buscado alguna cosa que incluya PGM, TNF-α y neuropatia, pero no he conseguido encontrar nada. Así que lo dejo así, al aire. Esperando a ver si la próxima edición del manual de PGM comenta alguna cosa sobre el tema o no.


Alguien tiene más datos?


1. Travell JG, Simons DG, Simons LS. Dolor y disfunción miofascial, el manual de los puntos gatillo. Vol1. 2ª de. Madrid. Medica Panamericana; 2001.

2. Shah JP, Gilliams EA.Uncovering the biochemical milieu of myofascial trigger points using in vivo microdialysis: An application of muscle pain concepts to myofascial pain syndrome. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2008; 12: 371-384.

3. Genevay S, et al. Elevated Levels of Tumor Necrosis Factor-Alpha in Periradicular Fat Tissue in Patients With Radiculopathy From Herniated Disc. Spine. 2008; 33 (19): 2041-2046.

4. Mulleman D, Mammou S, Griffoul I, Watier H, Goupille P. Pathophysiology of disk-related sciatica. I.-Evidence supporting a chemical component. Joint Bone Spine. 2006; 73: 151-158.

6 comentarios:

oceano_mar dijo...

Hola Xevi. Unas reflexiones sobre lo que expones, tomadas de la obra de Shacklock:

1.- " En ocasiones el tratamiento de los tejidos inervados es la mejor manera de tratar lo que parece ser un problema neural. Por ejemplo, un trastorno de la raíz nerviosa puede producir puntos gatillo en los músculos inervados por la raíz nerviosa correspondiente [...] sabiendo en estos músculos se pueden producir una inflamación neurógena y efectos de Kingery en presencia de una raíz nerviosa neurosensible, podría ser fundamental tratar los músculos como parte del tto de lo que comenzó como un trastorno de la raíz nerviosa y que termina como un problema multifactorial"

2.- "Otra implicación de cara al estudio de los tejidos inervados se relaciona con el problema de la raíz nerviosa que provoca dolor en la región inervada asociada [...] en estos casos, la palpación de los tejidos inervados suele ser dolorosa y puede mostrar dolor a la palpación en puntos gatillo. En consecuencia, el tto local directo de los tejidos hipersensibles puede formar parte del tto del problema de la raíz nerviosa, un aspecto que con frecuencia se pasa por alto."

3.- "los cambios en los tejidos inervados producidos por el SNC anormal incluyen hiperactividad e hipermovilidad de los músculos, dolor a la palpación en los PGM y alteraciones inflamatorias en las estructuras músculoesqueléticas."

4.- De hecho, Shacklock denomina a los PGM, textualmente como "Disfunción de la hiperactividad muscular localizada". "Un aumento de la actividad del músculo en comparación con lo normal debido a un incremento de las acciones eferentes del SNC" y propone un tratamiento analítico de esta clínica, no considerándolo como una periferización de los síntomas neurales, sino como una consecuencia de un mecanismo aferente genunino de la lesión.

* * *

Aunque no entra tanto en resonancia con la idea puramente mecánica de un "atrapamiento nervioso" por un PGM, la idea de que neurodinámica y PGM estén relacionados es sugerente, sobre todo entendiendo la neurodinámica como dis/normofunción nerviosa y el atrapamiento como una alteración puramente estructural. Un PGM no sabemos si altera la estrucutra [atrapamiento] de un nervio en concreto, pero sí se postula que altera su función [Shacklock]. Y en este caso, se propone un tratamiento local para restaurar su fisiológia....ahora bien¿del músculo o del nervio? No lo sé...quizá, simplemente, la función neuromuscular.

* * *

Sobre el TNF-alfa, había leído algo una vez en el Síndrome Femoro-patelar, los famosos estudios in vivo de Sanchis y cols, sobre el retináculo externo en sujeros padecientes de DAR. Dicen estos autores, que en un medio hístico con presencia de este factor, abunda la neoformación vascular y nerviosa [neuromas], y que esto era para ellos, una causa principal de dolor en el retináculo. Desconozco la capacidad que tiene el músculo para desarrollar TNF-a, pero en cualquier caso, parece que la concentración de esta sustancia es nociva en tejidos blandos, bien ligamentos, retináculos o núcleo pulposo.

No sé si he aportado algo de luz a este tema, que es "como el del huevo o la gallina", quizá la he liado más, pero bueno, ahí quedan las reflexiones...

Un abrazo!

eduardo.

Xevi dijo...

Hola Edu.

La tercera cita de Shacklock, en que capítulo está? Me llama la atención lo de la hipermovilidad.

Por otro lado, el TNF-a en los artículos citados no comenta lo malos que son para los tejidos blandos si no lo malos que son para la raíz. De echo, el núcleo pulposo contiene TNF-a, y cuando se vierte sobre el nervio el núcleo pulposo duele y altera la conducción nerviosa.

oceano_mar dijo...

Fe de erratas: lo de hipermovilidad fue una ida de olla de servidor. "Hiperactividad", es la palabra. Se me fue, no sé dónde tengo la cabeza en ocasiones.

Disculpa las molestias, xevi. Un saludo!

Anónimo dijo...

Buscando información sobre una rutilla para BTT, me encuentro con unas fotos donde sale un ex compañero de facultad que todavia recuerdo bien! tu articulo sobre puntos gatillos y miofascial es muy interesante, yo intento buscarle relación con mis pacientes (niños con p.c) pero de momento no he encontrado nada al respecto.
Por cierto, soy pilar yuste, y fuimos pareja en terapia manual si no recuerdo mal! me alegra saber de ti y de tu profesión.
Un saludo!
pilaryuste82@hotmail.com

Fernando Ruiz dijo...

Hola Xevi, sóc el Fernando Ruiz, autor del blog Physiorama.
M'ha agradat el teu blog, et convido a que et miris el meu i facis algun comment.
Siau crack!!!

Clínica Fisioterapia Auseva en Avilés dijo...

Muy interesante el artículo y tu blog! Enhorabuena!!