¿¿¿Atrapamientos nerviosos con puntos gatillos miofasciales???

Hace ya un tiempo, en un curso de dolor miofascial apareció una discusión sobre los atrapamientos nerviosos por músculos padecedores de puntos gatillos. La definición de éstos está clara, e incluye una banda tensa de por medio. Travell (1), lo tenía claro: “Cuando un nervio pasa entre las bandas tensas de un músculo, o cuando discurre entre las bandas tensas de un PG y el hueso, la implacable presión ejercida sobre el nervio puede producir neuropraxia (…). A veces existe evidencia EMG de cierta neurotmesis...”. Vamos, así de claro lo tenía yo. De repente, uno de los tutores del curso sentenció por via electrónica que era extremadamente improbable que un músculo provocase un atrapamiento nervioso en este caso. Si esto no era posible, pero la clínica nerviosa podía aparecer en un paciente, me imaginé que podría haber otra explicación: A través de determinadas sustancias químicas??

Actualmente, sobre el medio químico del PGM se ha dado un paso importante, ya que tenemos a Shah (2) que ha utilizado un sistema de microdialisis para analizarlo. Entre las diferentes conclusiones que podemos sacar de sus estudios (y que saca él) es que hay determinadas sustancias relacionadas con la inflamación aumentadas de forma significativa en el medio del PGM. Entre ellas el TNF-α .

Bien, el TNF-α ha considerado también como productor de dolores ciáticos en patología discal. Se ha encontrado en el núcleo pulposo, pero también en el tejido graso epidural que envuelve la raíz nerviosa (3, 4).

Desconozco si la concentración de TNF-a a nivel del músculo es la misma, o la suficiente como para desencadenar un “síndrome de atrapamiento nervioso” a nivel del PGM. He buscado alguna cosa que incluya PGM, TNF-α y neuropatia, pero no he conseguido encontrar nada. Así que lo dejo así, al aire. Esperando a ver si la próxima edición del manual de PGM comenta alguna cosa sobre el tema o no.

Alguien tiene más datos?

1. Travell JG, Simons DG, Simons LS. Dolor y disfunción miofascial, el manual de los puntos gatillo. Vol1. 2ª de. Madrid. Medica Panamericana; 2001.

2. Shah JP, Gilliams EA.Uncovering the biochemical milieu of myofascial trigger points using in vivo microdialysis: An application of muscle pain concepts to myofascial pain syndrome. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2008; 12: 371-384.

3. Genevay S, et al. Elevated Levels of Tumor Necrosis Factor-Alpha in Periradicular Fat Tissue in Patients With Radiculopathy From Herniated Disc. Spine. 2008; 33 (19): 2041-2046.

4. Mulleman D, Mammou S, Griffoul I, Watier H, Goupille P. Pathophysiology of disk-related sciatica. I.-Evidence supporting a chemical component. Joint Bone Spine. 2006; 73: 151-158.

12 Julio, Jornadas sobre dolor crónico. Barcelona

Este pasado sábado se celebraron dichas jornadas. Fue una lástima no contar con Michael Thacker, puesto que aunque hace mucho tiempo que el sistema immunitario y yo tenemos una relación de fisioterapeuta formal, hace algunos años tuve mis momentos immunitarios, con Roitt como libro de cabecera.

Rafa Torres, gran comunicador y maestro del Power Point puso “play” en su magnifica y clásica charla sobre la neurobiología y el modelo biopsicosocial: De aquí hay que sacar un mínimo de conclusiones muy interesantes: El dolor crónico es una entidad patológica en si mismo, hay que ser cuidadosos con la información que se le da al paciente, hay que saber detectar y explicar las situaciones de dolor crónico como lo que son: un problema que requiere un cambio de funcionamiento (y a menudo creencias) por parte del paciente sobretodo.

Linda Knott nos comentó cómo gestionan su área del servicio nacional de salud en el Reino Unido, con acceso directo al fisioterapeuta, con capacidad para detectar posibilidades de patología médica y derivar hacia dónde sea oportuno. La figura de un fisioterapeuta especialista, con capacidad para solicitar pruebas complementarias y derivar al cirujano. No se si, por tratar-se de un país en vías de desarrollo es un modelo que no encaja en nuestro ágil sistema sanitario. El caso es que aquí no funciona igual.

Mientras Dani Jiménez sigue animando a los pacientes a tomar el control de su problema, va y entra el médico de familia (Albert Ledesma): La importancia del diagnóstico en un paciente con dolor crónico. ¿No habíamos quedado que el dolor crónico constituye un diagnóstico en sí mismo? Quizás no tomó apuntes en las dos primeras horas. Quizás, como lo dice un fisioterapeuta no es en el mismo idioma. Vamos: Marear al paciente con pruebas caras, intervenciones y lo que haga falta. Alguna causa habrá. Quizás esta diferencia fue lo que más cabe destacar en el resto de la Jornada: La necesidad de extraer un diagnóstico médico, una patología, un proceso biomédico, contra el abordaje biopsicosocial en un paciente mareado por los profesionales sanitarios, no sanitarios y a menudo por sus mismas creencias.

Así, también tuve esta sensación con la última ponencia, en la que, si hacemos caso del modelo para el dolor crónico presentado por Rafa, podríamos estar confundiendo dolor músculoesquelético crónico con enfermedad músculoesquelética crónica. Pero nunca esta de más unas lecciones de reumatología, puesto que a veces pueden co-existir o existir algunas enfermedades junto con dolor crónico.

Sobre la fibromialgia, se presentaba en la línea del abordaje biopsicosocial, con un modelo de sensibilización central, pero sin olvidar determinados problemas que pueden aparecer en el sistema locomotor: desacondicionamiento y dolor miofascial entre otros.

Quizás, pediría en la segunda entrega, una charla sobre unos claros criterios diagnósticos ante un dolor crónico (como entidad patológica), impartida por un médico (a ser posible, médico de familia), que son los diagnosticadores. Lo tendremos?

Y para hacer un poco de propaganda, dejo la web de Rafa Torres. Predicador profesional del dolor crónico y el modelo biopsicosocial: www.rafaeltorres.net

FRANCIA, IFOMT

Si una cosa tuve clara hasta hace dos días es que cuando buscaba referencias en fisioterapia actualizada, no lo haría en Francia. Un país donde la tradición en fisioterapia pesa (¿pesaba?) más que las ganas de conocer, ampliar las fronteras del saber o simplemente cuestionarse los propios procedimientos.

Gracias a los links enviados por Ramón, tengo ganas hasta de aprender francés i todo. Para los que, como un servidor hace dos días, tengan esta idea de la kine francesa, aquí les dejo este enlace: el blog de la revista Kinésithérapie, de la que Ramón forma parte del comité de publicación. En el podéis seguir las andanzas de Pierre Trudelle, pionero kine-explorador francés más allá de sus fronteras nacionales. Lástima que sólo, leyendo, puedo hacerme ligera idea del contenido. Para el que sepa francés, que disfrute de los vídeos. Mientras, esperaré a nuestro enviado al congreso de la IFOMT.

Nada, nada. Tengo un par de revisiones que me apetecía comentar, pero enfrascado todavía en la viga del reino unido y en otros quehaceres, os dejo con esta entrada (que a lo mejor sorprende a alguien).

Revision sistemática de terapia manual en dolor lumbar

Hettinga DM, Hurley DA, Jackson A, May S, Mercer C, Roberts L. Assessing the effect of sample size, methodological quality and statistical rigour on outcomes of randomised controlled trials on mobilisation, manipulation and massage for low back pain of at least 6 weeks duration. Physiotherapy. 2008; 94: 97-104

Revisión sistemática de TM: Masaje, movilización y manipulación.

Es una revisión extensa, en diferentes bases de datos que parte de 5065+2660 artículos entre revisiones y ensayos. Finalmente acaba utilizando básicamente 2 ensayos para estas conclusiones, ya que los otros no reúnen condiciones suficientes para ser considerados de calidad:
- La manipulación, en combinación con la movilización es más efectiva que los cuidados de medicina general para el alivio del dolor y la mejora de la función. (1)
- La manipulación, en combinación con la movilización es tan efectiva como los cuidados de medicina general para la reducción del comportamiento de miedo-evitación. (1)
- La manipulación es tan efectiva como la falsa manipulación o un programa de educación para el alivio del dolor y mejoras en la función y el estado psicológico. (2)

O sea que, manipulación a secas no.

Además de comentar que como siempre, los estudios de mala calidad y baja muestra dan resultados dispares, y que se deben interpretar con precaución.

Para el masaje, no encuentra ningún ensayo clínico fiable!!

Los dos ensayos de calidad son
1: UK BEAM trial team. United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomised trial: effectiveness of physical treatments for back pain in primary care. BMJ 2004;329:1377-81
2: Triano JJ, McGregor M, Hondras MA, Brennan PC. Manipulative therapy versus education programs in chronic low back pain. Spine 1995;20:948-55

Estaría bien leer al menos el primer ensayo, por aquello de si podemos incorporar o mejorar algo en nuestra práctica.

El "manipulation package", o sea, el pack de tratamiento que resulta es este, que consiste en un acuerdo entre fisioterapeutas, osteópatas y quiroprácticos del Reino Unido, e incluye manipulaciones de alta velocidad (o grado V), pero también movilizaciones pasivas, ejercicios, consejos... Hasta en que consiste una primera visita, o el tiempo aproximado de tratamiento.

Dolor lumbar, hernia discal

Revisando los titulares del Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics me llamó la atención uno sobre dolor lumbar:

Unlu Z, Tascl S, Tarhan S, Pabuscu Y, Islak S. Comparison of 3 Physical Therapy Modalities For Acute Pain in Lumbar Disc Herniation Measured by Clinical Evaluation and Magnetic Resonance Imaging. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2008; 31(3): 191-198

Miro el resumen, para ver las physical modalities i me encuentro con láser, tracción y ultrasonidos. Vaya. No conozco ninguna revisión ni ninguna guía clínica capaz de recomendar estos tratamientos. Sigo leyendo el resumen y consiste en 3 grupos donde se aplica uno de los tratamientos citados (20, 20 y 20 individuos). Reducción significante del dolor y los índices de discapacidad y una reducción de la masa herniada, ya que estamos hablando de dolor lumbar agudo por herniación. Sin diferencias significativas entre cada grupo, y con la conclusión de que estos tres tratamientos, nunca recomendados con una base de evidencia sólida, son efectivos para el dolor lumbar. Pienso yo que podrían ser igual de inefectivos, ¿no?

Profundizando en el texto:

En los criterios de exclusión me extrañó no ver también algo sobre signos de compresión evidentes (radiculares o medulares). Al menos yo no le haría ultrasonidos durante 3 semanas.

En los resultados, como se muestran en las tablas 2 y 3, ninguna de las medidas es significativamente diferente teniendo en cuenta las desviaciones estándares. O sea, que en los 3 grupos pasa lo mismo. Cierto es que hay mejoría en el tiempo respecto al principio.

Comentan que en su estudio, la hernia se reduce más rápidamente que esperando (comparado con otros estudios), como no soy radiólogo, tampoco puedo llegar a ninguna conclusión, pero imagino que en una resonancia, según la técnica o la tecnología podría variar el resultado. A ver si me entero…

Entonces, sospecho que también es un buen estudio para medir la evolución natural de lo que puede ser un dolor agudo por hernia de disco.

Curva flexible - lordosis lumbar. Algo más

Con la curva flexible se puede medir la curvatura lumbar.

La curva flexible puede obtenerse en una papelería técnica. Youdas (2) utiliza una curva flexible de 61 cm de largo y 2 cm de ancho.

En bipedestación, la medida con la curva flexible se usa junto con una plataforma con una barra metàlica con una clavija ajustable que contacta con la xifoides.

Además se puede usar para medir la extensión y la flexión lumbar

Los artículos publicados en physical therapy son libres a través de www.ptjournal.org i describen con detalle este método.

Tiene un buen índice de correlación intraclase, que quiere decir que es fiable dentro del mismo examinador.


1. Youdas JW, Hollman JH, Krause DA. The effects of gender, age, and body mass index on standing lumbar curvature in persons without current low back pain. Physiotherapy theory and practice. 2006; 22(5): 229-237
2. Youdas JW, Garrett TR, Harmsen S, Suman VJ, Carey JR. Lumbar Lordosis and Pelvic Inclination of Asymptomatic Adults. Physical Therapy. 1996; 76(10): 1066-1081.
3. Youdas JW, Garrett TR, Egan KS, Therneau TM. Lumbar lordosis and Pelvic Inclination in Adults With Chronic Low Back Pain. Physical Therapy. 2000; 80(3): 261-275
4. Link CS, Nicholson GG, Shaddeau SA, Birch R, Gossman MR. Lumbar Curvature in Standing and Sitting in Two Types of Chairs: Relationship of Hamstring and Hip Flexor Muscle Length. Physical Therapy. 1990; 70(10): 611-618

Lo tengo! - Flexible rule & Lumbar lordosis

Método no invasivo y fiable para medir lordosis lumbares. Y supongo que barato, parece que este chisme no tiene que ser difícil de encontrar.

Una regla flexible, y su cálculo. Aqui podeis ver dos ejemplos, con la descripción del método. Otro día, más sobre el tema.

http://www.ptjournal.org/cgi/reprint/70/10/611.pdf

http://www.nadachair.com/Comparison%20of%20Lumbar%20Curves.pdf

Supongo que en una ferreteria...

Eleccions al Col·legi de Fisioterapeutes

Periode electoral al Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya.

Aquest any hi ha dues candidatures y tenim, com passa en democràcies sanes, la opció d'un debat electoral. Hi ha competència, i això és bò. Tot i que, per molta competència que hi hagi, si els potencials votants no s'impliquen és com tenir un cotxe amb molt de potencial, pero sense gasolina.

A mi m'agradaria que els fisioterapeutes implicats tinguessin present la data i quins son els candidats. El col·legi ha enviat els correus corresponents, i ha publicat també a la pàgina web. La informació de que hi ha eleccions és accessible a aquell que desitja estar informat, pero parlant amb els companys et dones conte de que molts no saben res. Després, el discurs de sempre: "el col·legi no fa res", pero és que el col·legiat tampoc!

Tot i això, a mi m'hagués agradat que a la web del col·legi hi hagués la direcció web de les dues candidatures, per facilitar la cerca d'informació. També m'hagués agradat que es programessin debats amb els candidats tant a la seu com a totes les provincies. I, perquè no, a veure si ara que hi ha delegacions, de cares a les properes la gent que no és de Barcelona pot votar més facilment (possibilitat de muntar meses electorals a les diferents provincies?) Així, per les pròximes eleccions, el col·legiat no tindrà excusa.

A més, donar a conèixer una candidatura no és tan fàcil. Per la pròxima, el col·legi podría preparar bé el periode electoral. Tenim una publicació periòdica on es podríen entrevistar als candidats, on es podría deixar una pàgina a cada candidatura per exposar el seu programa... Coses que facilitessin la participació del col·legiat, que sentís que el col·legi és seu. Coses que dificultessin la frase: "El col·legi no fa res".

http://www.juntsperlafisioterapia.com/
http://www.fisiocanvi.com/

son les dues candidatures. Els primers, els "continuistes" i els segons, "pel canvi".

Fins ara he trobat a faltar la facilitat per participar des de Girona, també he trobat a faltar la falta de rigor de tot el colectiu i l'entitat que ens regula. A més de l'absència de rigor científic que típicament ens caracteritza tant al col·legi com al col·legiat. I per cert, allò que tot col·legiat en parla: una solució a la batalla interminable de l'intrusisme.

Sembla ser que tant uns com altres tenen ganes de solucionar aquests aspectes. Ja veurem el que passa els pròxims anys... Podrem els col·legiats estar al nivell de les magnífiques propostes de les candidatures? Estaran els candidats al nivell de les seves propostes?

Dijous 21 febrer a les 20:30 debat electoral a Girona. http://www.fisioterapeutes.cat/seccions/girona/noticies/noticia.asp?id=335

Tant de bo assistim el major nombre de gent.

Vamos allá:

Este fin de semana, curso sobre investigación en fisioterapia. Organizado por la academia y el colegio.

Voy a hacer un pequeño resumen de lo interesante el fin de semana:



Para documentarse como es debido, son recomendables las siguientes bases de datos:

• Tripdatabase: Es una base de datos de artículos de revisiones, evidencias clínicas y demás.


• Cochrane: Base de datos de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas. Se incluyen muchas más revisiones y ensayos que el Pubmed, con mucha calidad.


• Pubmed: Para acceder a las bases de datos de la biblioteca nacional de salud de EEUU (MEDLINE)
  
• PEDRO: Base de datos específica de fisioterapia que contiene (y muestra los resultados por este orden) guías clínicas, revisiones y ensayos clínicos. Estos últimos con una puntuación del 0 al 10 según unos ítems de calidad.

Pongo los enlaces a las bases de datos en el apartado correspondiente de la derecha.

Para ahorrar repetirme podéis leer una buena ayuda del pubmed aquí.

Inauguración

Inauguración

Hola a todos. Vamos a presentar al Blog.

He creado (supongo que he seguido los pasos correctos. Ya veremos si sale) este espacio para poder dejar aquí la información profesional que intento asimilar día a día relacionada con mi actividad profesional. Esto es, comentar si un libro bueno cae en mis manos, comentar si leo un artículo que merezca la pena, reflexionar sobre alguna situación / caso clínico, comentar otras páginas web interesantes, noticias de actualidad en la profesión… En fin, lo que ayude profesionalmente.

Sobre el que escribe, simplemente, que es fisioterapeuta y vive en una de las mejores zonas del planeta (o la más bonita, directamente): Provincia de Girona. Sobre el idioma, para llegar a algunos compañeros, buenos amigos que no entienden catalán, todo lo que sea de interés general, en mi segunda lengua. Lo que sea de interés únicamente en el ámbito catalán, pues en catalán. Podría saludar en gallego y en inglés, pero no llegaría muy lejos.

Sobre la dinámica, el compromiso de que “en cuanto tenga un momentito, escribo”. Además, invitaros a comentar, y si queréis, a crear entradas (contactar con el administrador, que se dice).

En breves, la segunda entrada.